Termék igénylés

* kötelező mező

Megerősítés

Teljes körűen kivizsgált, ellenőrzött donortól származó; kontrollált körülmények között, zárt rendszerben, a BMS technológia alapján előállított faecalis mikrobióta terápiához alkalmazható graft-ot igénylem.*

Igen

Megrendelő adatai

Igénylő intézmény neve *

Igénylő intézmény címe *

Igénylő intézmény osztály/részleg *

Igénylő orvos / kezelőorvos neve *

Helyi vizsgálatvezető, vagy az általa megbízott személy neve *

Helyi vizsgálatvezető, vagy az általa megbízott személy email címe *

Helyi vizsgálatvezető, vagy az általa megbízott személy telefonszáma *

Donorra/Recipiensre vonatkozó adatok

Donor
Sejtterápia Laboratórium által biztosított donor A recipiens hozzátartozója

Recipiens
R csoport F(FMT) F(AB) Egyéb

Egyéb recipiens esetén

Megjegyzés

(maximum 250 karakter)

Kiszállítási adatok

A készítmény kiszállítását az alábbi időpontra igénylik *
(pl: 2016.10.12 09:30)

Megjegyzés

(maximum 450 karakter)